說明：

1.本表單須每位同學各填一份，同組成員對回饋和自評有不同見解。

2.同學於XXXX年XX月XX日須進行自主學習成果分享，至少找三個對象收集回饋意見。

3.請於XXXX年XX月XX日以前，將自主學習成果分享收集之回饋意見(三份)，填於本表單後提交。

4.本表單填寫內容請自行留存以利納入自主學習成果，合併計畫和成果，上傳學習歷程之多元表現。

5.由指導教師和圖書館評選本表單內容填寫較優之個人，頒發獎狀。

6.本表單內容分成「基本資料」、「回饋者意見」、「自評」三大部分。

7.前項被分享和回饋的對象，可以是任何本校綜、技高各年級同學。

表單內容如下

第一部分：「基本資料」

A-1自主學習計畫「名稱」

A-2 學號 (小組成員須個別填寫)

A-3 姓名 (小組成員須個別填寫)

A-4成果分享概述(綱要、方式)

第二部分：「 回饋者意見」 (小組填所有成員)

B-1-1分享對象(一)學號

    B-1-2分享對象(一)回饋意見

B-2-1分享對象(二)學號

   B-2-2分享對象(二)回饋意見

B-3-1分享對象(三)學號

   B-3-2分享對象(三)回饋意見

第三部分：「計畫成果自評」 (小組成員請個別填寫)

回顧學習過程和目標達成狀況，以條列說明優缺點。