桃園市115年度希望工程獎助學金實施計畫

115年9月24日桃教高字第1150092277號

• 目的：
  • 促進教育機會均等，實現社會公平正義。
  • 加強對本市經濟弱勢學生之照顧，協助勤奮向學之學生順利完成學業。
  • 培育本市卓越清寒學生發展稟賦才能。
• 辦理單位：
  • 主辦單位：桃園市政府教育局
  • 協辦單位：桃園市家長會長協會、各級學校
  • 承辦單位：市立桃園高級中等學校
• 獎助對象及名額：
  • 獎助對象：設籍本市一年以上，且就讀國內公、私立大專院校或本市公私立高中職之卓越清寒學生。
  • 獎助名額：高中職組6名、大專院校組6名；名額得視審議委員實地訪視結果酌予增減。
  • 前項獎助對象及名額得由「桃園市希望工程獎助學金審議委員會」視實際情形調整之。
• 獎助內容：

以獎助本市卓越清寒學生在學所需之就學費用及日常生活所需之生活費為主。

• 獎助方式：
  • 獎助原則：以長期獎助為原則，每學年補助1次，以協助申請者延續其課業學習及特殊潛能之發展，俾利於申請者在無經濟負擔之虞，得以充分學習及發展。
  • 獎助期間：依據個案審定，申請人得逐年申請本獎助學金，最多獎助至大學畢業。
  • 獎助金額：
    1. 獎助金額高中職階段每年8萬元、大專階段每年12萬元；金額得視審議委員實地訪視結果酌予增減。
    2. 申請者如已接受政府補助或其他慈善機構獎助、其它公費或獎助學金，應說明獎助單位、獎助事項、獎助金額及獎助時間，並得視實際情形酌予調整獎助金額；以利補助；如有故意隱匿情事，經查核屬實，本局得取消其申請及受獎助資格，並停止相關獎助。
    3. 已享有師資培育校院、軍警校院及特殊教育學校之全額學雜費補助，獎助學金折半。
    4. 核給方式：本獎助學金之發給，將直接匯入各獎助對象所提供之金融機構帳戶中。
• 申請資格：

25歲以下(民90年1月1日之後出生)，且與父或母或法定監護人共同設籍本市滿1年以上者。具桃園市各區公所開列之低收入戶證明、中低收入戶證明、特殊境遇家庭或兒少生活扶助家庭證明、家庭突遭重大變故、家長非自願性失業（如失業證明、住院或診斷證明等）等經濟困難的學生，且具備下列條件之一者：

• • 高一新生組:114學年度國中畢業總成績為全校1%且目前就讀本市公私立高中職學生。
  • 大一新生組:114學年度高中畢業總成績為全校1%且目前就讀公私立大專院校學生。
  • 一般組(高中職及大專院校學生)：
    1. 具有資賦優異或具有其他特殊才能，表現卓越值得栽培( 4年內曾參加市級以上比賽且名次為前三名者)。
    2. 在學學業成績優異(前學年上下學期之學業成績均在80分以上或學年總平均在80分以上，且其成績至少為全班前20%，採計至小數點下一位四捨五入，小數點下兩位不予進位)，且品行優良，未有記過以上之處分；又符合資格且曾經獲得本市希望工程獎助學金補助之本市公私立高中職或公私立大專院校學生得優先申請。
• 申請證件及資料：

申請人應於申請時間內填具申請書，並附下列文件各1式2份（影本應註明與正本相符）送就讀學校提出申請，再由學校就申請資格及評審標準，邀集業務相關人員召開初選會議（辦理時間由各校自定）：

• • 高一新生組：請檢附114學年度國中畢業總成績為全校1%之證明文件(如附件五)。
  • 大一新生組：請檢附114學年度高中畢業總成績為全校1%之證明文件(如附件六)。
  • 一般組：請檢附114學年度成績單(包括學業成績、無記過之紀錄證明、班級排名)
  • 學生證正反面影印本。
  • 3個月內戶籍謄本或新式戶口名簿(包括記事)。
  • 自傳及特殊事蹟(如附件四)(具體陳述事實) 。
  • 證明文件(桃園市各區公所開列之低收入戶證明、中低收入戶證明、特殊境遇家庭或兒少生活扶助家庭證明、家長非自願性失業致家庭貧困之相關證明如失業證明、住院或診斷證明等)。
  • 112至115年度已接受相關獎補助情形調查表(無則免附) (如附件三)。
  • 學生本人金融機構帳戶封面影本。

註：申請文件如有相關學校初審單位欄位，務必請學校承辦人將資料填寫齊全。

• 送件名額：
  • 由申請人就讀學校彙整送件，每校最多以2名為限。
  • 特殊情形不受前項限制(於附件二附註特殊情形)。
• 申請收件：
  • 即日起至115年11月1日止，以郵戳為憑，將相關資料暨初選會議紀錄、以掛號寄送承辦學校(33052桃園市桃園區成功路三段38號 桃園高中教務處註冊組 收)。
  • 本獎助學金之送件申請，經審查後不論錄取與否概不退件。
• 評審程序：
  • 年度審查：本獎助學金之審議，由本局邀請教育團體及專家學者、社會賢達與公正人士組成審議委員會，並就申請人資格及所提資料進行審查，必要時得以實地訪視、面談等方式進行查核。
  • 年度複查：本年度受獎助人應於隔年9月底前向本局提出學習成果(學年成績單、比賽獎狀、相關證明文件)、獎助學金使用狀況，以決定是否持續提供獎助學金；另本局亦將每學年定期查核，以做為審議委員會決定是否持續提供獎助學金之依據。

• 受獎助人義務：
  • 受獎助人其姓名與獲獎助事項得由本局於媒體公告或發表之，並公開頒獎。
  • 受獎助人須參與本局或業務承辦學校所舉辦之公益活動及相關宣導計畫，符合下列各款之一者：
    1. 至本局指定學校進行學習技巧、人生規畫、生命價值與體悟或社會公益懷抱與回饋等主題兩次之分享。
    2. 利用課餘時間及寒暑假擔任本市或各級學校(含就讀學校)之志工，且須達每年30小時的服務學習時數，並請於116年8月31日前寄送由服務學校開立之志工證明書或相關認證文件至業務承辦學校，以供本局備查。
  • 受獎助人其進修成果本局得於不損害受獎助人權益之情形下發表或出版。
• 終止獎助：

• 受獎助人之家庭經濟於獲得改善後，倘具意願捨讓予更具迫切需求者，則可提出終止獎助之申請；受獎助人亦可優先提請建議受助名單，但仍須經審議委員會訪視審查。或另行根據前開規定重新審議之。
• 受獎助人之家庭經濟、學習行為、進修成果及服務學習時數，如發現有不符合接受獎助之條件、或有違反相關法律規定，以及陳述不實者，得經審議委員會審議後，終止繼續獎助；情節重大者，應繳回已領之獎助金額。

• 經費來源：市府預算。

115年度希望工程獎助學金申請書（高一/大一新生組）

學校推薦序位(1、2)

□第一次申請      □曾獲本獎助學金                       中華民國115年　　月　　日

姓名

身分證 字號

生日 (民國)

年　月　日

浮貼一張 二吋半身 彩色照片

連絡 方式

手機： 電話：

E-mail

戶籍 地址

通訊 地址

就讀 學校

年級

科別 系所

原就讀 國(高)中

主要 照顧者

姓名： 稱謂：

聯絡電話： 聯絡地址：

繳驗證件

學生證正反面影印本 3個月內戶籍謄本或新式戶口名簿(包括記事) 自傳及特殊事蹟(具體陳述事實) (如附件四) 證明文件(桃園市各區公所開列之低收入戶證明、中低收入戶證明、特殊境遇婦女或兒少生活扶助家庭證明、家長非自願性失業致家庭貧困之相關證明如失業證明、住院或診斷證明等) 111至115年度已接受相關獎補助情形調查表(無則免附) (如附件三) 檢附114學年度國(高)中畢業總成績為全校1%之證明文件(如附件五、六) 學生本人金融機構帳戶封面影本 銀行代號（7碼）：　　　　　　　 帳號：　　　　　　　　　   　　 ※以上證件請以A4 紙張依序裝訂，如為影本請蓋承辦人職章及「與正本相符」章

全學年成績或上下學期成績請勾選

□

全學年總成績

學年成績：     班排百分比：     ％ 班級排名/全班人數：____/____

□

上學期成績

成績：_____　 班排百分比：_____％ 班級排名/全班人數：____/____

下學期成績

成績：_____　 班排百分比：_____％ 班級排名/全班人數：____/____

謹     致 桃園市希望工程獎助學金審議委員會 　　　               (本處請加蓋學校印信)

申請人：　　            （簽名或蓋章） 監家長或監護人：         （簽名或蓋章）

學校 初審

承辦人員 核章

教育局覆核

審核 結果

聯絡電話 (含分機)

115年度希望工程獎助學金申請書（一般組）

學校推薦序位(1、2)

□第一次申請      □曾獲本獎助學金                       中華民國115年　　月　　日

姓名

身分證 字號

生日 (民國)

年　月　日

浮貼一張 二吋半身 彩色照片

連絡 方式

手機： 電話：

E-mail

戶籍 地址

通訊 住址

就讀 學校

年級

科系所

主要 照顧者

姓名： 稱謂：

聯絡電話： 聯絡地址：

繳驗證件

檢附114學年度成績單(包括學業成績、無記過之紀錄證明、班級排名) 學生證正反面影印本 3個月內戶籍謄本或新式戶口名簿(包括記事) 自傳及特殊事蹟(具體陳述事實) (如附件四) 證明文件(桃園市各區公所開列之低收入戶證明、中低收入戶證明、特殊境遇婦女或兒少生活扶助家庭證明、家長非自願性失業致家庭貧困之相關證明如失業證明、住院或診斷證明等) 111至115年度已接受相關獎補助情形調查表(無則免附) (如附件三) 學生本人金融機構帳戶封面影本 銀行代號（7碼）：　　　　　　　 帳號：　　　　　　　　　   　　 ※以上證件請以A4 紙張依序裝訂，如為影本請蓋承辦人職章及「與正本相符」章

全學年成績或上下學期成績請勾選

□

全學年總成績

學年成績：     班排百分比：     ％ 班級排名/全班人數：____/____

□

上學期成績

成績：_____　 班排百分比：_____％ 班級排名/全班人數：____/____

下學期成績

成績：_____　 班排百分比：_____％ 班級排名/全班人數：____/____

謹     致 桃園市希望工程獎助學金審議委員會 　　　               (本處請加蓋學校印信)

申請人：　　            （簽名或蓋章） 監家長或監護人：         （簽名或蓋章）

學校 初審

承辦人員 核章

教育局 覆核

審核 結果

聯絡電話 (含分機)

	附件二

 

桃園市115年度希望工程獎助學金學生家庭概況表

基本資料
學生姓名					出生日期
監護人姓名					與學生關係
通訊地址					聯絡電話
家庭概況
父母		□均健在  □父亡  □母亡  □雙親身亡
父母婚姻狀況		□結婚　□單親（與         同住） □其他（請簡述）
家庭經濟狀況		目前之住屋為 □自有 □租賃 □其他：____________。 □低收入戶□中低收入戶□特殊境遇家庭 □兒少生活扶助 □家庭突遭重大變故 □家長非自願性失業
特殊狀況		□原住民  ：　　　  　　　　族　 □外配子女：國籍：　　　　　  □身心障礙：　　  　  　　　類，障礙程度：　　  　。 □隔代教養 □其他特殊情形__________________________________________________ 　______________________________________________________________ 　______________________________________________________________
家庭訪視		□同意   □不同意家庭訪視 「家庭訪視」為複審評分重要審核項目之一，協助獎助學金委員了解並關心申請學生家庭之生活與學習狀況。
家人概況
稱謂			姓名			職業/ 就讀學校
稱謂			姓名			職業/ 就讀學校
稱謂			姓名			職業/ 就讀學校
稱謂			姓名			職業/ 就讀學校

	附件三

 

111至115年度已接受相關獎補助情形調查表
獎補助事項	獎助單位	獎助金額	獎助時間

*以上填寫資料均屬事實，若發現資料與事實不符時，願自動放棄入選資格。（以上表格可自行影印編輯，空白欄位不足時可自行延長，惟格式內容不得擅自變更）

申請人姓名：                               簽名或蓋章

初選學校(申請學生就讀學校)：_________________________________

初選學校承辦人：_____________________

初選學校通訊處：

初選學校  電  話:

初選學校  傳  真:

初選學校  E-mail：

 

中華民國 115 年   月   日

附件四

自傳

*此表格可自行影印編輯，空白欄位不足時可自行延長

	附件五

    國民中學(高中) 畢業成績證明書

查學生          (身分證統一編號：　　　　　　　　　)於115年6月在本校畢業總成績為全校1%，特發此書以資證明。

檢附該生畢業成績單如後。

附註：本校115年度畢業生共　　名；該生排名第　　　名。

謹  致

桃園市希望工程獎助學金審議委員會

校長

中華民國 115 年   月   日

(請加蓋學校印信)

	附件六

    高級中等學校(大學) 畢業成績證明書

查學生          (身分證統一編號：　　　　　　　　　)於115年6月在本校畢業總成績為全校1%，特發此書以資證明。

檢附該生畢業成績單如後。

附註：本校115年度畢業生共　　名；該生排名第　　　名。

謹  致

桃園市希望工程獎助學金審議委員會

校長

中華民國 115 年   月   日

(請加蓋學校印信)